—以下から選択してください—19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

—以下から選択してください—【月･火･木･金】15:00【月･火･木･金】15:30【土】12:00【土】12:30

下記項目に当てはまる方は選択してください（複数選択可）
体内にペースメーカーや人工内耳などの器械は入っていませんか？手術されて体内に金属が入っていませんか？磁気性の歯のインプラントが入っていませんか？約20分間狭いところに入っていられますか？女性の方に方にお聞きします。妊娠はしていませんか？